达州律师发表劳动争议仲裁申请书
来源：大竹县律师网 作者：达州律师 时间：2021-12-04
达州律师发表劳动争议仲裁申请书
申请人：罗某1，男，汉族，19XX年XX月XX日出生，住重庆市江津区XX镇XX村XX组XX号，公民身份号码51022519XXXX。（系罗某某父亲）
申请人：何某某，女，汉族，1971年XX月XX日出生，住重庆市江津区XX镇XX村XX组XX号，公民身份号码51022519XXXXXX。（系罗某某母亲）
申请人：张某某，女，汉族，19XX年XX月XX日出生，住重庆市江津区XX镇XX村XX组XX号，公民身份号码5003811XXXXX。（系罗某某妻子）
申请人：罗某2，女，汉族，20XX年XX月XX日出生，住重庆市江津区XX镇XX村XX组XX号，公民身份号码50011XXXX。（系罗某某女儿）
法定代理人：张某某，女，汉族，19XX年XX月XX日出生，住重庆市江津区XX镇XX村XX组XX号，公民身份号码50038119XXXXX。（系罗某2母亲）
申请人：罗某3，男，汉族，20XX年XX月23日出生，住重庆市江津区XX镇XX村XX组XX号，公民身份号码5001XXX。（系罗某某儿子）
法定代理人：张某某，女，汉族，19XX年5月1日出生，住重庆市江津区XX镇XX村XX组XX号，公民身份号码50038119XXXX。（系系罗某3母亲）
被申请人：四川某某建设工程有限公司，住所地成都市武侯区聚龙路16号2栋7楼57号
法定代表人：周XX
案由：工伤保险待遇纠纷
仲裁请求：
一、请求贵委依法确认申请人与被申请人于2021年12月3日签订了《关于罗某某因工死亡的一次性补偿协议》合法有效;
二、依法裁决被申请人在收到仲裁调解书的当日支付申请人800000元，大写：捌拾万元；达州市律师 达州律师事务所
三、依法裁决在申请人协助被申请人向达州市社会保障局完成申报工伤保险相关手续后的当日，被申请人向申请人支付198940元（若申请人未对罗某某尸体进行火化，未提供火化证，则丧葬费37260元在198940元中扣除，即被申请人支付申请人161680元）
事实及理由：
上述申请人为罗某某的直系亲属，分别为父母、配偶、子女，罗某某系被申请人职工，2021年11月24日17时33分罗某某在被申请人承建的位于达州市沙石坎棚户区城中村改造一期建设项目十二标段的工地上班时受伤，具体为打水磨起吊石头支架时致头部受伤，后立即送往达州市人民医院抢救治疗，于2021年11月25日抢救无效死亡，罗某某直系亲属与被申请人多次协商，并达成协议，双方于2021年12月3日签订了《关于罗某某因工死亡的一次性补偿协议》，具体内容为“1、罗某某受伤后的抢救治疗费全部由甲方四川某某建设工程有限公司承担；2、罗某某因工死亡的丧葬费37260元（6210×6个月）和一次性工亡补助金（43834×20年）876680元，共计913940元。3、甲方补助乙方处理该事故往返交通食宿费5000元。4、甲方自愿向乙方给予困难补助80000元。5、甲方称其为罗某某参加（购买）了工伤保险。因此，以上第2条约定的丧葬费和一次性工亡补助金，由甲方先行垫付给乙方，待双方配合完善好工伤保险赔付的申报手续后，再由社保机构直接支付给甲方。6、以上第二、三、四条约定的补助费共计998940元，甲方分两次向乙方支付。第一次在签订本协议后，经双方申请到达州市劳动人事争议仲裁委制作调解书，在双方签收仲裁调解书的当日，甲方一次性向乙方支付800000元；第二次支付定于乙方配合甲方向达州市社会保障局完成申报工伤保险相关手续后的当日，甲方向乙方支付198940元（以上第二条约定的丧葬费37260元，是在乙方对罗某某尸体进行火化，并能提供火化证为支付条件。否则，甲方必须在支付尾款198940元时扣除）等”，现申请人特向贵委申请确认双方于2021年12月3日签订了《关于罗某某因工死亡的一次性补偿协议》合法有效，并督促被申请人按照协议履行。
综上，为了维护申请人的合法权益，特根据《劳动合同法》及相关法律的有关规定，提出仲裁申请，望依法支持申请人的各项仲裁主张。
此致
达州市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
年 月 日
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